Plná moc k lékaři:
Jméno a příjmení dítěte
Jan Lékař
Datum narození dítěte
31.1.2005
Já níže podepsaný
Tomáš Lékař
narozen
1.1.1975
bytem
Doktorová 38/1, 130 00 Praha 3
rodné číslo
75 01 01/1234
tímto zmocňuji
paní
Janu Lékařovou
narozenou
1.2.1980
bytem
Doktorová 68/1, 120 00 Praha
rodné číslo
80 52 01/4321
k mému zastupování v rozsahu všech práv a povinností v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb mému dítěti dle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách (dále jen zákon), zejména, aby obdržel(a) informace o zdravotním stavu dítěte a o navržených zdravotních službách dle ust. § 31 zákona a na jejich základě udělil(a) v souladu s ust. § 34 zákona písemný informovaný souhlas s poskytnutím zdravotních služeb, které mohou být dle ust. § 35 odst. 2 bodu 1. zákona poskytnuty se souhlasem obou rodičů (zákonných zástupců).
Plnou moc uděluji na dobu neurčitou.
V Praze dne 1. února 2012
zmocnitel
Plnou moc přijímám.
V Praze dne 1. února 2012
zmocněnec
